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Eine Gesundheitsfürsorgeorganisation (Health Maintenance Organization, kurz HMO) ist eine Gruppenversicherungsrichtlinie, in der die versicherten Mitglieder von einem Hausarzt Empfehlungen einholen müssen, um einen Spezialisten zu besuchen. Im Vergleich zu anderen Konzernrichtlinien wie PPO und POS bieten HMOs finanzielle Einsparungen und vorbeugende Gesundheitsvorteile. Sie enthalten jedoch einige Einschränkungen für die Mitglieder.

Krankenversicherungsanspruch

Ein Krankenversicherungsformular.

Finanzielle Einsparungen

HMOs haben typischerweise eine niedrigere Kostenstruktur als andere Gruppenpläne. Aufgrund des Erfordernisses, dass die Teilnehmer einen Hausarzt aufsuchen, bevor sie einen Spezialisten aufsuchen, werden die Gesundheitsleistungen und Kosten minimiert. Diese Einrichtung führt zu niedrigeren Prämienkosten für den Arbeitgeber und für Mitglieder, die einige oder alle eigenen Prämien zahlen.

Außerdem haben HMOs normalerweise nur Zuzahlungen für Routinedienste. Einige haben keinen Selbstbehalt, was bedeutet, dass Servicekosten, die über den Co-Pays liegen, durch den Plan abgedeckt werden.

Gesundheitserhaltung

Wie der Name schon sagt, konzentriert sich eine Organisation zur Erhaltung der Gesundheit auf präventive und nicht auf behandlungsbasierte Dienstleistungen. Unnötige Fachbesuche werden vermieden. Darüber hinaus werden die Rezepte und Behandlungen, die einem Mitglied zur Verfügung gestellt werden, mit denen verglichen, die anderen Mitgliedern empfohlen werden. Dieses Überwachungssystem stellt sicher, dass Gesundheitsdienstleister keine eigennützigen finanziellen Entscheidungen treffen und keine Entscheidungen treffen, die dem individuellen Patienten entsprechen.

Die regelmäßige Interaktion mit dem Hausarzt trägt auch zu routinemäßigen Gesprächen über die Gesundheit sowie zu konsistenten diagnostischen Tests wie Mammographien, Koloskopien und Blutlabors bei.

Zeitraubende Verweise

Für einige HMO-Mitglieder ist das Erfordernis, einen Hausarzt zu besuchen, um eine Überweisung zu erhalten, eher eine Belastung als eine Leistung. Jemand, der das Gefühl hat, dass er von einem Fußpfleger einen Fußpfleger braucht, würde wahrscheinlich den direkten Zugang bevorzugen, wie es bei einer PPO der Fall ist.

HMO-Mitglieder müssen auch In-Network-Provider nutzen um die bestmöglichen Vorteile zu erzielen. Diese Einschränkung bedeutet, dass, wenn die nächstgelegene PCP-Gelegenheit eine erhebliche Entfernung ist, die Belastung für die Weiterleitung von Empfehlungen noch größer wird.

Restriktive Behandlung

Patienten haben manchmal Schwierigkeiten, eine Behandlung zu bekommen, die sie für notwendig erachten, der HMO-Versicherer dagegen nicht, so One Medical Group. Im Algemeinen, HMOs haben restriktivere Behandlungsrichtlinien.

Ein anderes Beispiel ist die Anforderung, dass ein versichertes Mitglied die versicherten Dienstleistungen vor der Pflege überprüfen muss. Wenn ein Patient zu einem Arzt geht und eine Behandlung gegeben wird, kann der HMO-Plan dies nicht abdecken, wenn der Versicherer diese Behandlung für unnötig hält. Die regelmäßige Überprüfung der Behandlungen ist umständlich und kann die medizinische Versorgung verzögern.


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